[서식 6] 참여자 신청서

신중년 사회적 일자리사업 참여자 신청서
성 명					주민등록번호
연 락 처	주 소		우편번호( - )
	전 화		(휴대전화: )
	이메일
기초생활수급여부	□생계급여 수급자 □비해당			건강보험 직장가입 여부				□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역, 피부양자)
자 격 증	자격증명			취득일							취득기관
				20 . . .
경 력 (주요경력 위주 기재)	회사(기관·단체명)		경력기간				경력내용
최 종 학 력	□ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 □ 대학원(석사) 졸업 □ 대학원(박사) 졸업 □ 기타( )
사회적일자리사업 참여 희망분야	□ 1순위 : □ 2순위 :
희 망 시 간	주( 회), 희망요일( ), 일( 시 ~ 시까지)
최근 3년간 신중년일자리사업 참여여부	2023년(□참여 □중도포기 □해당없음/ 사업명 : ) 2024년(□참여 □중도포기 □해당없음/ 사업명 : ) 2025년(□참여 □중도포기 □해당없음/ 사업명 : )
계좌번호	은행명					예금주
	계좌번호
ㅇ 본인은 위와 같이 사회적 일자리사업 참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 개인신상정보를 사회적 일자리사업 운영기관 연계, 상해보험가입, 활동비 지급 및 실적관리 등을 위한 용도로 전산시스템에 등록 등 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충북히 숙지하였음을 확인합니다 ㅇ 위와 같이 사회적 일자리사업 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인: (인) 동구자성대노인복지관장 귀하 ※ 참여자/기관의 신상정보에 대해서는 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 따라 보호됩니다. ※ 운영기관장은 필요시 참여자가 실무경력이나 전문지식을 갖췄다는 것을 입증할 서류(업종, 담당분야가 포함된 경력증명서, 자격증 사본, 졸업증명서 사본 등)를 요구할 수 있으며, 참여자는 이를 제출하여야 합니다.

[서식 7] 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

신중년일자리 사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 신중년일자리 사업 참여자 선정심사(선발을 위한 정보연계 포함), 참여 신청등록, 계약 체결, 자치단체의 일자리 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	시스템 보유 ∙ 이용기간
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호	영구 또는 준영구
선택항목	기초생활수급자 여부, 건강보험직장가입 해당 유무, 실업급여 수급 여부, 고용보험 가입 여부, 휴폐업자 여부, 국민취업지원제도 등 취업프로그램 이수여부, 경력사항, 자격증 및 면허증, 직역연금 수급여부	동의일로부터 10년
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민 여부, 여성가장 여부, 위기청소년가족 여부, 결혼이민여성 여부, 장기실업자 여부, 장애인 여부, 저소득층 가구 등 취업취약계층 정보	동의일로부터 10년

* 신청서 및 관련 서류 보유기간 : 사업 종료 후 5년까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

신중년일자리 사업 참여자 선발 및 구직지원 서비스 제공 등과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하고자 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자: 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈부, 국세청, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단, 한국산업인력공단, 대한상공회의소, 국민연금공단, 공무원연금공단, 사학연금공단, 별정우체국연금관리단, 신용정보기관(KCB신용정보) 등

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적: 고용보험 등 4대 보험 가입정보 및 공적연금 가입정보, 가구 소득·재산정보, 실업급여 수급정보 및 구직활동정보, 취업취약계층 유형정보 등 관련 자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정(공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환 포함), 각종 급여·수당 지급·반환. 취업지원 서비스 제공 등

□ 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간 등을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

□ 제공할 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 참여기간, 취업취약계층 유형정보, 사업자등록번호(고유번호 포함)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

신중년일자리 사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하고자 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 신중년 일자리 사업 신청자 본인 확인 및 자격 증빙 등

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간: 영구

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미 동의 시 참여자가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	생년월일	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월      일

동구자성대노인복지관장 귀하

[서식 8] 참여신청자 체크리스트

신중년 일자리 사업 참여신청자 체크리스트
인적사항	성명		생년월일
	주소
	연락처
신중년 일자리 사업 지원 요건을 확인하기 위해 아래 사항을 확인하고자 하오니, 해당 부분(예, 아니오)에 진하게 체크표시(√) 해주시기 바랍니다.
확인사항(사업참여 개시일 기준)					예	아니오
1. 일자리에 취업한 상태가 아닙니다.
2. 사업자등록증 및 고유번호증을 보유하고 있지 않습니다.
3. 보험설계사, 다단계, 캐디 등 특수형태근로자 및 프리랜서로 근무하고 있지 않습니다.
4. 국민기초생활보장법에 의한 생계급여수급자가 아닙니다.
5. 부산광역시에 주소를 두고 있습니다.
6. 정부부처 및 지자체에서 추진하는 일자리 사업에 2개 이상 참여하고 있지 않습니다.
7. 직접일자리사업 참여로 인해 실업급여를 수급한 후 90일이 경과하였습니다. (90일 이내이나 취업지원프로그램 이수완료▸‘예’)
8. ‘23년~’25년 신중년일자리사업에 2년 이상 참여하지 않았습니다.
위의 내용이 사실임을 확인하며, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 사업에 참여한 경우 근로계약이 즉시 해지되며, 사업참여 배제 등 불이익한 조치가 진행될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 참여자 : (서명 또는 인)

[서식 9] 임대 사업자등록증에 대한 사실 확인서

임대 사업자등록증에 대한 사실 확인서 (해당자만)
인적사항	성명		생년월일
	주소
	연락처
사업자 등록사항	상호		사업자 등록번호
	사업장 소재지
	개업 연월일		사업의 종류	업태 : 종목 :
확인내용	부동산 임대업자	사무실 설치여부	1. 설치 2. 미설치
		직원고용 여부	1. 고용 2. 미고용
		사업내용
	휴업 관련	휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 (인)